デイサービス（介護予防通所介護施設）の開業

書類

説明

１ 指定申請書

・法人の所在地・名称、代表者の職名・氏名、印（法務局の印鑑証明書で証明される印）

２ 付表

３ 申請者の定

款、寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等

１．当該事業を実施する旨の記載のある定款・寄付行為

２．当該事業を実施する旨の記載のある履歴事項全部証明書（原本、発行から３月以内）

３．認可法人にあっては、法人設立認可証の写

４．条例にあっては、公報の写

４ 従業者の勤務

体制及び勤務形態一覧表

１．管理者及び従業者全員の毎日の勤務すべき時間数（４週間分。確保した従業者のみ記載。）

　＊単位ごとに作成

【単位ごとに、利用定員１１人以上の場合】

ア．管理者［常勤・専従］‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥

イ．生活相談員◇

［提供時間数に応じて、専従１以上］‥‥‥

ウ．看護職員◇［単位ごとに、専従１以上］‥‥

エ．介護職員

［単位ごとに、提供時間数に応じて、

　利用者１５人まで１以上、１５人を超える場合は１５人を超える部分の利用者の数を５で除して得た数に１を加えた数以上］‥

○生活相談員又は介護職員［うち常勤１以上］‥

  ○介護職員［常時１以上］‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥

オ．機能訓練指導員◇［１以上］‥‥‥‥‥‥‥

カ．その他の従業者‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥

【単位ごとに、利用定員１０人以下の場合】

ア．管理者［常勤・専従］‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥

イ．生活相談員◇

［提供時間数に応じて、専従１以上］‥‥‥

ウ．介護職員又は看護職員◇

［単位ごとに、提供時間数に応じて、専従かつ常時１以上］‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥

○生活相談員、介護職員又は看護職員

［うち常勤１以上］‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥

エ．機能訓練指導員◇［１以上］‥‥‥‥‥‥‥

オ．その他の従業者‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥

２．資格等が必要な職種（◇印）は、該当資格の証明書類等を、氏名を記載した順にそろえて添付

◇生活相談員：社会福祉主事の任用資格を有することを証明する証、社会福祉士登録証・精神保健福祉士登録証の写、介護福祉士登録証の写、

　　同等以上の能力を有することの証明等 ６参照

◇看護職員：看護師免許証・准看護師免許証の写

◇機能訓練指導員：理学療法士免許証・作業療法士免許証・言語聴覚士免許証・看護師免許証・准看護師免許証・柔道整復師免許証・あん摩マッサージ指圧師免許証の写

３．組織体系図

＊兼務者がいる場合には、兼務先・内容・時間など詳細がわかるように記載

５ 管理者経歴書

・当該事業の管理者の住所、氏名、電話番号、生年月日、最終学歴以降の経歴、当該事業に関する資格等

＊介護関係の職歴については、法人名・事業所名・サービス名、職務内容を漏れなく記載

＊最終行は、「指定年月～　」とし、「管理者」を記載すること。（兼務職務も漏れなく記載）

６ 生活相談員経歴書

＜社会福祉主事、社会福祉士、精神保健福祉士又は介護福祉士以外の場合＞

・生活相談員の住所、氏名、電話番号、生年月日、最終学歴以降の経歴、当該事業に関する資格等を記載

・生活相談員実務経験証明書添付

７ 事業所の平面

図､設備概要

・建物全体の平面図及び当該事業に関する平面図

（用途・面積（内法、計算式記入）、専有・共有を明示したＡ４版又はＡ３版のもの、食堂及び機能訓練室は色線等で範囲を明示）

○専用の事業所（一つの建物に一つの事業所）

ア．食堂及び機能訓練室（計算式記入）

［合計で、３平方メートル×利用定員以上］

　イ．静養室（独立したスペース）

　ウ．相談室（相談内容が漏洩しないような配慮）

　エ．事務室

　オ．その他の設備

＊消火設備等必要な設備

＊＜入浴加算を算定の場合＞浴室

○備品等（機能訓練用の器械器具を余白等に記載）

・事業所の外観（建物全体）及び内部の様子が分か

　る写真添付とその説明（図面に撮影方向を明示）

 ＊食堂及び機能訓練室は、数方向から撮影する。

 ＊玄関・入口から事務室・相談室等に至る経路及

   びトイレ、手洗い等への経路が他事業の専有ス

   ペースを通過することがないなど適切な配慮が

   なされていること。                       

８ 運営規程

（介護予防サービスの申請がある場合は、原則として、それぞれについて作成のこと）

＊次の内容について、具体的かつわかりやすく定めてください。

１　事業の目的及び運営の方針

２　従業者の職種、員数及び職務内容

３　営業日及び営業時間（事業所の開いている日・時間）

　＊年間の休日などを明確に。

＊サービス提供日・時間が異なる場合は、別に具体的に。

・延長サービスを行う場合は、延長サービスを行う時間を明記。

４　指定通所介護の利用定員

５　指定（介護予防）通所介護の内容及び利用料その他の費用の額

＊利用料その他の費用の額については、料金表にするなどして、具体的に。

＊法定代理受領でない場合の利用料や「その他の費用の額」として徴収が認められている額なども記載

６　通常の事業の実施地域

　＊客観的に特定できるように、行政区域の名称で　　記載。

７　サービス利用に当たっての留意事項

８　緊急時等における対応方法

９　非常災害対策

10　その他運営に関する重要事項

＊研修、秘密保持等

９ 利用者からの

苦情を処理するために講ずる措置の概要

＊次の事項について、具体的かつわかりやすく記載してください。

１　事業者として、利用者等からの相談・苦情等に対応する常設の窓口（連絡先）・担当者の設置

　＊受付曜日、時間、電話番号、ＦＡＸ番号、担当　者職・氏名を明記する。

２　円滑かつ迅速に苦情処理を行うための処理体制・手順

３　その他参考事項

10 当該申請に係

る事業に係る資産の状況

１．貸借対照表、損益計算書及び財産目録（直近の決算書）

２．指定予定月から１年間の事業計画書(事業所・サービス単位）

  ＊事業計画は、事業所としての理念あるいは目　　標、そしてその実現に向けての運営方針、活動　内容などがわかるもの

３．指定予定月から１年間の収支予算書（事業所・サービス単位）

＊収支予算は、月ごとに作成

＊収入（介護報酬等）、支出（人件費等）の算出根拠

＊介護報酬が実際の収入となるのは、サービス提供月の翌々月の下旬です。収支残額がマイナスとなる時の補てん策を記載してください。

４．損害賠償発生時に対応が可能であることがわかる書類（保険証書の写等）

＊当該事業所・サービスが対象となることがわかるもの

11 誓約書

・介護保険法の欠格事由に該当しない旨の誓約書

  （両面印刷にし、法人登記印を押印すること。)

12 役員・管理者

名簿

・法人役員、事業所管理者の氏名、住所、生年月日、役職名、その役職就任年月日

13 介護報酬体制

等届書

１．体制等届出書

２．体制等状況一覧表

３．該当加算に係る別紙、添付書類

４．規模別報酬区分計算表（通所介護）

14 手数料納付書

15 提出確認票

（本票）